苏州吴江敏华希尔顿逸林酒店员工情况调查表

各位团队成员，新年好！为了确保酒店所有成员的身体健康及安全，我们需要对大家的基本情况做详细了解，并报备给政府。

您的姓名？

____________

您所在的部门？

前厅部

客房部

餐饮部

厨房部

工程部

安全保障部

商务部

财务部

人力资源部

您所在分部门？

____________

您目前身处何处？

省份

城市

区/县

详细地址

春节期间您是否去过湖北

未去过湖北，无湖北接触史

未去过湖北，有湖北接触史

去过湖北，但已返回酒店所在地

去过湖北，但已返回其他省份（非酒店所在地

还在湖北

本人有无不适症状（发热，咳嗽，乏力等）

有

无

是否接触过病患或疑似病例？

是

否

您本人有无不适症状（发热，咳嗽，乏力等）

有

无

您本人亲属有无不适症状（发热，咳嗽，乏力等）

有

无

自我隔离天数？

____________

自我隔离截止日期？

日期 ____________

是否有接触过病患或者疑似病例？

有

无

您本人是否有不适症状（发热，咳嗽，乏力等？

有

无

您本人亲属是否有不适症状（发热，咳嗽，乏力等？

有

无

您前往湖北的地址？

省份

城市

区/县

详细地址

离开湖北的日期

日期 ____________

返回酒店所在地日期

日期 ____________

自我隔离天数

____________

自我隔离截止日期？

日期 ____________

您是否有过接触病患或疑似病例？

有

无

您本人是否有不适症状(发热，咳嗽，乏力等）？

有

无

本人亲属是否有不适症状(发热，咳嗽，乏力等）？

有

无

异常情况（备注）：

____________

是否有接触过病患或疑似病例？

有

无

本人有无不适症状（发热，咳嗽，乏力等？

有

无

本人亲属有无不适症状（发热，咳嗽，乏力等？

有

无

前往湖北地点？

省份

城市

区/县

详细地址

离开湖北日期？

日期 ____________

到家日期？

日期 ____________

自我隔离天数？

____________

自我隔离截止日期？

日期 ____________

是否可以按照本部门排班日期准时返岗？

是

否

不能按照本部门排班日期准时返岗的原因？

还在湖北

有湖北接触史（隔离天数未满14天）

身体不适（发热，咳嗽，乏力等）

无湖北接触史（注明原因）

33题 | 被引用1次

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