秦皇岛市第五中学学生晨午检问卷调查
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日期
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班级
高一七班
姓名
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学号
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早晨体温(精确到小数点后一位)
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中午体温(精确到小数点后一位)
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是否有干咳,胸闷,发热,乏力等
无身体不适
有其中一项或多项症状
是否在秦
是(在秦)
否(不在秦)
有无流动
有
无
流动区域(精确到村,区)
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交通方式
私家车
大客车
火车
飞机
特殊情况备注
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