每日个人卫生情况调查问卷

姓名

晚上好，吃了么？

明天打算出门玩么？

感觉自己健康状况如何？

有哪些症状？

最近是否有武汉生活史？

是否已经在正规医疗机构进行检查或就诊？

是否有新型肺炎可能性？

如果明日有外出计划，请一定要在当日的调查中备注哦！感谢您的配合。

请进一步观察自己的症状，祝您早日康复。