浔里村抗击疫情摸排调查表
为降低入户摸排的交叉感染风险,为方便收集村民信息,减少手工录入的错误率,希望各位村民配合填写此表。
姓名
____________
手机号码
____________
是否回家过年
是
否
长期在村
从何处回
____________
回村日期
____________
工作单位
____________
回村时的交通工具
自驾(小车,含拼车)
火车(填写车次)
飞机(填写航班)
其他长途交通
在江山市内工作
目前所在地
____________
所属自然村
麻地湾
上街
珠坡岭
草纸塘
操场坪
老街
目前是否有感冒发热症状
是
否
本人半个月内的去向和计划
____________
备注:
____________
相关模板
20180131运营部城区经理班前会外在美评选
2018.4.30-2018.5.6五月第一周最优家书评选
体系化宣贯调查问卷
OPPO下沙线发车时间调查
20180130运营部城区经理班前会外在美评选
第二轮下达:9月执行家问卷更新
更多免费模板
12题 | 被引用1次
0
使用此模板创建