乐景幼儿园教职工健康调查表

为做好新型冠状病毒疫情的防控工作，了解教职工的实时状况，现需所有教职工配合填写以下问卷，请如实填报，谢谢！

您的姓名

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性别

男

女

您的年龄

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在深居住地址

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联系电话

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最近14天身体状况（多选）

发热

干咳

乏力

呼吸不畅

腹泻

流鼻涕

疑似新型冠状病毒肺炎

确诊新型冠状病毒肺炎

健康

最近14天您接触的人是否有以下症状（多选）

发热

干咳

乏力

呼吸不畅

腹泻

流鼻涕

疑似新型冠状病毒肺炎

确诊新型冠状病毒肺炎

均无

是否到过湖北境内

有

无

是否与湖北省内的人员有来往

有

无

9题 | 被引用3次

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