来港人员健康信息调查表
欢迎您参与本次关于来港人员健康信息情况的调查。该调查内容如涉及您的个人隐私,请见谅,所有答卷信息都将保密。答案也没有对错之分,仅供分析使用,请您放心填写。现在我们就马上开始吧!谢谢配合!
您的姓名:
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您的性别:
男
女
您的身份证号码:
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您的联系方式:
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您的户籍地:
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您的工作单位:
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您从哪里过来?
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您的来意?
工作
上学
探亲
回家
其他
您的现居住地:
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您近14天是否去过以下地方或居住或路过或与相关人员有过接触史?
湖北
武汉
温州
台州
温岭
黄岩
其他
您的交通工具是什么?
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请填写您的问题和建议:
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