新乡联通动力网格新冠疫情调查统计表

请您以对自身、家人、社会负责的态度每日完成本问卷调查，谢谢您的配合，祝您安康!

您的姓名是？

____________

您近期是否去武汉？

是

否

家属是否有去武汉？

是

否

您和家属是否接触过鄂籍人员？

是

否

您和家属是否有体温37摄氏度以上情况？

是

否

您是否有咳嗽情况？

是

否

所居住楼宇和单元是否被隔离？

是

否

7题 | 被引用1次

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