瑞金市中小学生、幼儿及家庭成员外地返瑞情况摸排登记表

学生姓名

外出人员姓名（学生本人或家庭成员）

与学生关系

家庭地址

联系电话

返瑞前详细地址（xx省xx市xx区（县）xx乡）

已返瑞时间（如:2020年1月1日）

还未返瑞，计划返瑞时间（如:2020年1月1日）

有无发热、咳嗽等不适症状（有的填写具体症状，没有的填写“无”）