民治街道在深企业湖北籍/有湖北旅行史人员信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容。

姓名（中文）

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身份证号码

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联系电话

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现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否员工宿舍

是

否

来自湖北的市（县）名称

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在湖北的居住地

省份

城市

区/县

详细地址

是否接触过新型冠状病毒感染者

是

否

是否2020年1月1日以后去过湖北/武汉（湖北旅行史）

是

否

是否有从武汉来深过节家属

是

否

离开湖北日期

日期 ____________

来龙华日期/预计来深日期

日期 ____________

车次/航班/汽车/自驾

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沿途是否停留？如是，填停留时间

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同行人员姓名

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体温是否正常

是

否

有无咳嗽、胸闷等不适症状

有

无

是否落实居家隔离

是

否

有无去过医院做过检查

有

无

19题 | 被引用8次

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