与新型冠状病毒疫区人员密切接触情况调查

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姓名

性别

您是否与新型冠状病毒疫区人员密切接触过

出现发热、乏力、呼吸道感染等哪些症状

是否已经就诊

与来自武汉等疫区的人员密切接触情况（X月X日在XXXX地点与XXX接触，具体情况说明（如乘坐火车或航班XXX号，有无发病人员等，或从疫区归来情况），近期身体情况说明。）

是否被定点医院、卫生疾控部门认定为疑似新型冠状病毒感染的肺炎人员

是否被隔离

隔离开始时间

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