武成小学教职工疫情防控工作调查问卷

姓名

联系电话

是否是湖北籍人员？

是否是武汉籍人员？

直系亲属是否有在疫情防治一线工作的人员（支援到武汉的医务人员、在本地的深入疫情防控的警务人员、社区工作者等），是否有困难？

寒假期间是否有离开昆明市？

离昆情况说明？（始发点、目的地、交通工具、时间段、人员列表）

是否已经返回昆明？

您和您的家人是否有发烧、咳嗽症状？

您和您的家人是否有前往湖北情况？

请填写如下内容：（教师姓名 性别 出生年月 联系方式 在昆居住地 在湖北停留时间 返昆日期）

您和您的家人是否有途经湖北或与相关人员接触情况？

请填写如下内容：（教师姓名 性别 出生年月 联系方式 在昆居住地 途经或接触日期 是否在昆 回昆是否有发热咳嗽等症状）