江衡居民区返沪人员健康状况信息登记表
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姓名
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身份证/护照号
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联系方式
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在沪居住(暂住)地址
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是否自湖北省出发
是
否
如是,填写离开日期
湖北省武汉市 ____________
湖北省除武汉市 ____________
火车车次 ____________
飞机航班 ____________
汽车班次及车牌 ____________
自驾车牌 ____________
沿途是否经停
是
否
如是,停留地点
湖北武汉 ____________
湖北省除武汉外 ____________
除湖北省 ____________
同行人员姓名和联系方式
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体温
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目前健康状况
咳嗽
咳痰
流涕
咽痛
胸痛胸闷
其他
无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人
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填报日期
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