社区矫正对象排查登记表

日期

户主姓名

性别

年龄

身体状况

家庭人口

是否有

从疫区返乡人员姓名及身份证号（分疫区注明）

与从疫区返乡人员有密切接触 的人员姓名及身份证号（分内疫区注明））

发热病人姓名及身份证号

离开廊坊区域内前往疫区人员姓名及身份证号

地址

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