春节期间个人行程及生活情况调查表
请填写以下内容
所在部门+姓名 ____________
在海口居住地 ____________
海口居住地几人同住 ____________
同住人是否离岛或是否接触湖北籍亲属 ____________
去程(如若没有请填无)
是否离开海口 ____________
何时前往何地(含海南市县) ____________
是否途径湖北 ____________
乘坐何种交通工具或汽车自驾离开海口 ____________
飞机班号或列车班号 ____________
同行人数 ____________
返程
(如若没有请填无)
何时由何地返回海口 ____________
是否途径湖北 ____________
乘坐何种交通工具或汽车自驾返回海口 ____________
飞机航班号或列车班号 ____________
同行人数 ____________
其他(如若没有请填无)
有无湖北家属或来琼及人数 ____________
目前家中有无发热成员 ____________
是否需要在家隔离 ____________
其他需要说明的情况 ____________
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