维也纳酒店（惠州火车站店）员工疫情防控问卷调查表

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姓名    ____________

手机号码    ____________

现住地址    ____________

部门    ____________

上班

休假中

休假回岗自我隔离

疑似自我隔离

今日实测体温：    ____________

身体不适或异常情况：（有/无）如有，写明具体事项    ____________

接触环境1：公司酒店行为：前台

接触环境1：公司酒店行为：监控查看

接触环境1：公司酒店行为：客房清洁

接触环境1：公司酒店行为：工程维修

接触环境1：公司酒店行为：值班经理

接触环境2：家中（如家所在小区或楼栋为出现过确诊患者需要填写家中具体地址，如非疑似环境可以不填）

接触环境2：休息及自我隔离

接触环境3：根据实际情况填写

1.1 14天内有武汉市居住或旅行史：填有或无    ____________

1.2 14天内有湖北省（除武汉市外）居住或旅行史：填有或无    ____________

1.3 14天内与确认患者接触：填有或无    ____________

无

有 填写离惠日期：、目的地：、返惠日期：、交通（火车/飞机/大巴/自驾）