雷甸镇企业职工健康情况调查表
现在疫情防控形势严峻,企业职工返回德清工作具体时间等候企业通知!!!
企业名称
____________
姓名
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性别
男
女
身份证号
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手机
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户籍地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
目前健康状况(可多选)
健康
发烧
咳嗽
其他症状
14天内是否离开过德清
是
否
14天内是否去过湖北、温州、杭州、台州? (可多选)
湖北
温州
杭州
台州
未去过以上城市
出行方式(可多选)
未外出乘坐公共交通工具
飞机
铁路
自驾(拼车)
大巴
其他
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