紫水学校学生健康及出行记录登记表

登记日期

日期 ____________

年级班级

年级

班级

姓名

____________

性别

男

女

就读类别

走读

住校

家长电话

____________

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

本人健康状态

正常

异常

本人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

有

无

本人去疫区时间（若无此情况此题不答）

时 ____________

分 ____________

本人去疫区地点（若无此情况此题不答）

省份

城市

区/县

详细地址

家人健康状态

正常

异常

家人有无经去疫区或与疑、确诊人员接触情况

有

无

家人去疫区时间（若无此情况此题不答）

时 ____________

分 ____________

家人去疫区地点（若无此情况此题不答）

省份

城市

区/县

详细地址

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