惠来县华侨中学疫情防控教职员工健康调查表

填写日期

姓名

性别

手机号码

本人身体健康情况

本人是否有前往疫情防控重点地区

本人是否有接触疫情防控重点地区人员

本人是否有其它需要特别说明的情况

其他家庭成员身体健康异常情况

其他家庭成员是否有前往疫情防控重点地区

其他家庭成员是否有接触疫情防控重点地区人员

其它家庭成员是否有其他需要说明的情况

其他需要说明的情况，无需要说明请填写“无”，有需要填写说明请注明（姓名、性别、联系电话及具体情况）