银河SOHO进入人员统计登记表

广大业租户们：

为了您和他人的健康安全，防止新型冠状病毒感染的肺炎疫情蔓延，坚决打赢全社会抗击疫情的攻坚战，请业主人员如实填写信息。

温馨提示：

请告知您身边的业主人员填写问卷或致电物业中心

59576688-800

感谢您的配合与支持。

您的姓名？

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您的性别？

男

女

您的身份证号？

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请输入您的手机号码？

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北京现居住地址？

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户籍地址？

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您的工作单位名称或房间号？

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是否离京？

是

否

离京日期？

日期 ____________

目的地（详细到具体地址）？

省份

城市

区/县

详细地址

返京日期？

日期 ____________

从何处返京（请详细到具体地址）？

省份

城市

区/县

详细地址

14天之内是否去过湖北地区或接触过湖北疫区人员？

是

否

抵京交通工具？

飞机

火车

自驾

其他

航班/车次/车牌号？

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是否有发热或其他身体不适？

是

否

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