福缘来维保修人员来威返威人员健康信息登记表

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来威返威通行方式

如果是乘坐火车客车飞机轮船等公共交通工具，请填写班次

2020年1月24日以来居住地和途径地

从何地返回当前居住地的？

是否与确诊或疑似病例有过密切接触

是否到过或途径湖北等疫区

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