骑士健康状况申报

您的姓名

____________

您在本平台注册的手机号

____________

您当前所在城市

省份

城市

是否有呼吸道不适及发热情况

有咳嗽、感冒、发烧（体温高于37.5度）

身体健康

其他身体异常

是否已就医

是

否

就医医院是？

省份

城市

区/县

详细地址

是否已隔离？

是

否

隔离方式是？

在医院或相关专业机构

自己在家隔离

8题 | 被引用1322次

使用此模板创建