上海市高校学生健康信息统计表

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姓名

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学号

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学历身份

本科生

留学生

性别

男

女

手机号

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当前学生位置所在省份

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当前所在位置所属省市

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当前所在位置所属区级市

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当前所在位置的“详细”信息（省市区县镇村或省市区路号单元室）（务必详细）

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当前健康状况

健康

发热、咳嗽、胸闷等

寒假至今是否逗留湖北省及四省七市

否

是，请注明合适逗留于何地

本人保证所填以上信息完全属实，如有隐瞒责任自负。

同意上述保证信息

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