新型冠状病毒疫情下孕妇心理健康与医疗情况调查表

第一部分

以下是一些人在经历了压力事故后会出現的问题。
请详细阅读每一項目，然後在选上恰当选项代表你在过去一个月被该问题困扰的程度。
你所经历的那件事是自2019年12月起发生的新型冠狀病毒肺炎事件。  

有关该压力事故重复地出现的回忆、思想、或影像，并且带来困扰?

当有些事情令你想起该压力事故時会感到十分不安?

避免某些活动或场合 因为它们会令我想起该压力事故?

感到与其他人有所距离或隔膜? 

感到烦躁或有大发雷霆的情况? 

难于集中精神? 

第二部分 与新型冠状病毒肺炎相关心理与行为的情况评估

第一节 对新型冠状病毒肺炎的心理反应：

对于自己感染病毒：

对于宝宝感染病毒（包括怀孕期间和产后）：

对于伴侣感染病毒：

对于家人感染病毒：

对于朋友感染病毒：

您认为自己感染病毒的可能性：

您认为宝宝感染病毒的可能性：

如果新冠肺炎感染会导致流产：

如果新冠肺炎感染会导致早产：

如果感染了新冠肺炎，我会选择流产:

即使在家里我也曾因为新冠肺炎而感到不安：

我因为新冠肺炎而感到没有安全感：

我因为新冠肺炎而觉得失去了自由：

我因为新冠肺炎而觉得孤独和缺乏支持：

为了减轻感染风险，我会：

洗手：

戴口罩：

戴手套：

出门：

对于医院就诊，我害怕去医院做产前检查：

我害怕在医院进行任何产前咨询：

我会取消产前检查的预约：

我会推迟产前检查的预约：

第三部分

我能看到事情有趣的一面，并笑得开心

我欣然期待未来的一切

当事情出错时，我会不必要地責备自己

我无缘无故感到焦虑和担心

我无缘无故感到害怕和惊慌

当很多事情冲着我而来，使我透不过气

我很不开心，以致失眠

我感到难过或悲伤

我不开心到哭

我想过要伤害自己

一般资料

年龄：

文化程度：

婚姻状况：

请填写以下内容

您本次怀孕是否有妊娠并发症：

您的工作情况：

您身边有家人已经感染了新冠肺炎吗

您身边有朋友已经感染了新冠肺炎吗

您身边有邻居已经感染了新冠肺炎吗

您是否曾经患过抑郁症

我们想知道您今天健康状况的好坏。

100代表您想象中最好的健康状况。0代表您想象中最差的健康状况。