益寿堂大药房防护物资预约购买登记表

酒精、84消毒液等防护物资，请顾客按实际情况登记

购买日期

日期 ____________

购买时间

时 ____________

分 ____________

购买所在门店

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门店所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

购买人姓名

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购买人手机号

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购买人身份证号

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家庭地址地址

省份

城市

区/县

详细地址

请选择购买防疫物资 (多选)

口罩

酒精

消毒液

体温计

发热相关药品

请填写购买数量

酒精 ____________

84消毒液 ____________

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