罕见病缺药登记

亲爱的各位罕见病病友及家属：
大家好，新型冠状病毒感染疫情影响全国，对我们的身体健康和日常生活带来了巨大的挑战。我们了解到受疫情影响，部分罕见病患者用药遇到了困难。
因此，罕见病发展中心联合聚道科技，以及全国多家公益慈善机构，建立疫情期间用药需求信息汇集系统和响应机制，更好地了解全国病友家庭在用药方面的具体困难，并将根据实际需求连接相应的帮助渠道。
如果您因疫情影响而面临用药困难，如果您愿意通过我们的平台公开发布求助信息，请登记下方信息

患者姓名

____________

患者性别

男

女

患者的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

患者疾病名称

____________

患者所需药物

____________

联系人姓名

____________

联系人手机

____________

与患者关系

本人

父亲

母亲

爱人

儿子

女儿

亲属

其他

联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

请选择以下选项 (多选)

我确认以上所填内容均为真实内容

我知晓本人求助信息登记后并不一定会得到发布

我知晓本人求助信息发布后不一定会得到及时，有效解决

我知晓并同意公开发布本人求助信息，以及姓名和联系方式

10题 | 被引用1次

使用此模板创建

罕见病缺药登记

相关模板