凤城天鹅湖小区12号楼防疫信息反馈

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单元

1单元

2单元

门牌号（直接填写即可，如 101）

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姓名

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性别

男

女

身份证号

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常住地址

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户籍所在地

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是否发热

发热

不发热

是否为租户

是

否

是否有以下情况

1月25日以来赴湖北武汉出差或探亲访友人员

1月25日以来赴湖北武汉出差或探亲访友人员与发热患者有过密切接触的人员

1月25日以来赴湖北以外其他地区出差或探亲访友人员

1月25日以来赴湖北以外其他地区发热患者有过密切接触的人员

以上均无

联系电话

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您的交通工具（自行车/汽车，如果为汽车，则需填写【车牌号】）

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是否与确诊或疑似患者密切接触

是

否

是否与确诊或疑似患者密切接触

是

否

是否在隔离点隔离

是

否

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