特急信息调查

班级

学生姓名

籍贯

家长姓名（填写一个即可）

电话（一个即可）

家庭住址

现在居住地

学生健康状况（填健康，咳嗽或发热）

家中有无睢宁、湖北、温州往返（有的请填往返何地，如睢宁，没有填无）

往返时间（有往返的请如实填写何时去，何时回，没有的不填）

学生与确诊者，隔离有无接触（填有或无）

家长与确诊者，隔离有无接触（填有，无）