重庆市松树桥中学校学生疫情档案及疫情摸排调查表

重庆市松树桥中学校
告全校师生及工作人员书
为深入贯彻落实习近平总书记关于坚决打赢疫情防控阻击战的重要指示和中央政治局常委会会议精神,及时部署落实2月7日全国教育系统新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作视频会议精神,实现“严防扩散、严防爆发,确保一方净土、确保生命安全”要求,根据《中华人民共和国传染病防治法》、《重庆市学校新型冠状病毒感染的肺炎防控工作指南(试行)》和《重庆市教育委员会关于进一步加强疫情防控工作的通知》的相关要求,我校决定开展落实以下工作:
1.建立全校师生疫情健康档案,内容包括基础信息、假期旅行、居住轨迹记录、每日健康监测数据、疫情相关个人特殊情况报告等项目。疫情健康档案数据动态更新,学校应将该档案作为后续工作开展的重要参考资料。
2.加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情“日报告、零报告”工作,对每一个师生(含离退休教职工、临聘人员、校内出租户等)近期旅行史、接触史、健康史开展14天回溯排查,做到不留死角、不留盲区,不漏一户、不落一人,在此基础上建立全市师生疫情台账,确保信息全、情况清、底数明、数据准。
请所有师生提供真实准确的个人信息,并自觉遵守文件的各项规定,认真履行相关义务。班主任要求班级学生每天如实填写体温,如有确诊或疑似病人接触史以及发现身体异常情况(体温超过37.3℃)等都向学校和所在社区汇报并及时就医,从外地回渝的师生自觉在家隔离14天以上。对因提供有关信息不实或违反有关纪律规定造成不良后果的师生要承担相应的责任。

重庆市松树桥中学校
2020年2月13日
班级
高2020级11班
其他班级
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
联系电话
    ____________
家庭详细住址(格式如下:XX省(市)XX区XX街道XX社区XX小区X栋X号)
省份
城市
区/县
街道
假期旅行和外出轨迹情况(假期指从1月19号至今)
没离开过重庆
离开过重庆
离渝时间
    ____________
离渝 目的地
    ____________
离渝 途经地
    ____________
离渝交通工具
    ____________
返渝时间
    ____________
返渝交通工具
    ____________
参加聚会或聚餐
参加过
未参加过
参加聚会或聚餐的时间
    ____________
参加聚会或聚餐的地点
    ____________
参加人员中是否有确诊或者疑似病人
参加聚会或聚餐的人员和人数
    ____________
居住轨迹(放假期间的所有居住地)
    ____________
我属于以下情况之一
1月10日后武汉返渝的师生
1月10日后湖北返渝的师生(除武汉外)
1月10日后与武汉返渝人员密切接触的师生
1月10日后到武汉且未返渝的师生
与确诊病例或疑似病例有过接触的师生
以上情况都不是,目前自己和身边的人都无症状
到武汉日期、返渝日期
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湖北哪个市县、返渝日期
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接触日期、目前去向
    ____________
到武汉日期、目前去向
    ____________
接触时间、目前状况
    ____________
今日体温是否正常
正常
异常(高于37.3度)
健康状况
健康,无症状
已经确认或疑似症状
其他与新冠肺炎无关的疾病
是否隔离
    ____________
备注
    ____________

29题 | 被引用3次

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