黄铎堡学校学生外出返回情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

身份证号

____________

您所在的学校

____________

您所在班级

____________

家长联系电话

____________

家庭住址：

如xx省xx市xx区xx镇xx村xx队

____________

寒假期间（2020年1月15日至2月18日）是否外出

是

否

是否去原州区以外宁夏以内区域

是

否

到达的目的地

如宁夏省xx市(或县）xx小区（或乡）xx村

____________

是否去10个重点省市
（10省市包括广东省、浙江省、河南省、湖南省、安徽省、江西省、重庆市、江苏省、山东省、四川省）

是

否

是否去湖北省（包括武汉市）

是

否

外出时间

如xx月xx日

____________

到达的目的地

如xx省xx市xx县xx小区（或乡）xx村

____________

乘坐的交通工具

如私家车、大巴

____________

是否已返回原州区家中

是

否

返回时间

xx月xx日

____________

返回途中乘坐的交通工具

如私家车、大巴

____________

返回家中是否由村（或社区）监管居家隔离

是

否

返回是否集中隔离

是

否

21题 | 被引用0次

使用此模板创建