骨髓瘤患者受疫情影响情况调查

感谢您抽出几分钟时间反馈简单情况。
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患者姓名
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联系人姓名
    ____________
联系人与患者关系
本人
配偶
子女
其他照护者
联系人联系方式
    ____________
备选联系人姓名
    ____________
备选联系人与患者关系
本人
配偶
子女
其他照护者
备选联系人联系方式
    ____________
目前所在地
省份
城市
区/县
详细地址
所在地疫情管理措施
社区/村庄封闭管理
辖内交通受限
其他
就医医院
    ____________
主治医生
    ____________
是否能联系到主治医生
能联系上
联系不上
就医医院防疫特殊措施
未了解到有特殊措施
进入该地区道路封闭
门诊关闭/受限
异地医保限制
其他
上一个治疗周期开始日期
日期    ____________
预约复诊日期
日期    ____________
患者药品使用情况:
药品已用尽
未来一周内将用尽剩余药品
未来7至14天内将用尽剩余药品
未来两周以上将用尽剩余药品
以下哪几个因素是患者目前面临的主要困难(多选)
社区/村庄外出限制
市内/省际交通管制
门诊停开/减少开门
异地医保限制
担心就医风险
其他
患者具体情况补充
    ____________

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