广州新榞企业管理有限公司全体员工健康服务登记表

为配合街道办检查，需各位员工抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

年龄

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身份证号码

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户口地址

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在穗住址

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联系方式

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职务

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是否最近来穗（自2020年1月20日起）

是

暂未返穗

一直在穗

最近来穗时间（示例：2020年2月9日）

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来穗第几天

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来穗车次/航班

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是否去过华南海鲜城等农贸市场

是

否

是否食用接触野生动物

是

否

体温（℃）

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有无乏力、干咳等不适症状

有

无

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