郑重提醒：请务必保证所填信息真实、准确、有效！！！
请填写以下内容
法人姓名 ____________
籍贯 ____________
手机号码 ____________
租赁（自有）房屋
房屋面积 ____________
房东姓名（自有房屋不填） ____________
租金（自有房屋不填） ____________
居住情况
用电情况 ____________
采暖方式 ____________
居住位置 ____________
车辆信息
| 车牌号 | 车辆类型 | 行驶证姓名 | 驾驶员姓名 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
现有防疫用品储备明细及数量
口罩储备数量 ____________
消毒用品数量 ____________
一次性手套数量 ____________
其他 ____________