河坑小学学生健康情况调查卷

学生姓名：                               年级 ：                                       填表日期：

当日是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？（必填）

当天接触的亲属及朋友，有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状？（必填）

是否接触过以下人员？（必填）

如果当日有就医或其他特殊情况，请说明（如无相关情况，可填无）

今日体温（必填）

您当前所在的城市名称？（至少填至市一级以下，如揭阳市龙尾镇）