教官、宿管、保洁员调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

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联系电话

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居住地

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是否已返渝（如一直在合川则填无）

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返渝路线（途经哪些地方）（如一直在合川则填无）

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返渝乘坐的交通工具（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

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返渝到达时间（年月日）（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

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是否报告社区（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

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居家隔离的起始时间

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未居家隔离的目前去向

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寒假期间有无接触湖北旅居史的人员

有

无

是否居家隔离

是

否

寒假期间有无接触过确诊或疑似病例

有

无

所住小区有无确诊或疑似病例

有

无

体温是否正常

是

否

有无咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

有

无

有无疾病史

有

无

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