南苑学校旅居区外学生情况明细表

请目前旅居姜堰区外的学生填写,填写时请注意将信息填写完整。

另特别说明:高风险人群卫生部门认定的疑似病例到访过或途径疫情严重地区的人员没有到访过疫情严重地区,但与疫情严重地区人员或确诊疑似病例有过接触史的人员;有发热、咳嗽等可疑症状且不能排除有接触史的人员。

学生姓名
    ____________
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
联系电话
    ____________
现旅居地(X省)
    ____________
现旅居地(X市)
    ____________
现旅居地(X市、区、县)
    ____________
是否是高风险人群()
若返回姜堰随行人数(父母)
    ____________
若返回姜堰随行人数(其他)
    ____________
返回姜堰住所  (镇(街道)例:XX街道)
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返回姜堰住所 (村居/小区)例:XX小区)
    ____________
返回姜堰住所 (楼栋号)例:X号楼X室)
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