住院患者心肺功能调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
请填写以下内容
身高    ____________
体重    ____________
第几次因新型冠状肺炎住院
第一次
第二次
生病多久了?
1-3天
4-7天
1周-2周
2周-3周
地址
省份
城市
区/县
详细地址
爱好
户外运动
室内运动
都爱
都不爱
您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员(请注明)
咳嗽
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
呼吸困难
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
乏力
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
肌肉酸痛
★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
手机
    ____________
邮箱
    ____________

16题 | 被引用4次

使用此模板创建