2月5日至今本人及家属（共同居住者）是否去过市六院（市妇产医院）
本人及（或）家属去市六院的经过
何人去过？（请填写姓名及联系方式，如多人去过可依次填写） ____________
何时去过？（如去过多次，请描述时间段） ____________
去的哪个科室？ ____________
2月5日至今本人及家属（共同居住者）是否去过省医院
本人及（或）家属去省医院的经过
何人去过？（请填写姓名及联系方式，如多人去过可依次填写） ____________
何时去过？（如去过多次，请描述时间段） ____________
去的哪个科室？ ____________
1月8日以后共同居住过的有几人（包括共同吃饭的密切接触人）
共同居住成员信息
| 姓名 | 性别 | 联系方式 | 身份证号 | 工作单位/学习单位 | 目前所在地 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
1月8日以后本人及家属是否接触过湖北人或从湖北回来的人
个人出行轨迹介绍
| | 出行城市 | 出行日期 | 出行交通方式（公共交通请注明车次车厢/航班） | 返回日期 | 返程交通方式（公共交通请注明车次车厢/航班） |
| 出行地1 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 出行地2 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 出行地3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 出行地3 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 出行地4 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
家人出行轨迹介绍
| 姓名 | 出行地 | 出行时间 | 出行交通方式 | 返回时间 | 返回交通方式 |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
| ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
参加聚会的成员有无从外地返回的（如有，请介绍情况）