优翔预约客户健康调查表

尊敬的客户：
非常感谢您在百忙之中填写此健康调查表。
此表是参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中对新冠感染疑似病例流行病学史调查的要求制定的。
我们的调查是在充分响应国家对疫情严格防控的要求的基础上，同时也是为了保障每一位到院的客户的健康安全，所以请您表示理解，并配合我们填写该调查表。

姓名

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性别

男

女

年龄

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预约时间

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现居住地

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电话号码

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预约需求

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新型冠状病毒肺炎疫情相关病史调查：

近14天内是否有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史？

是

否

近14天内是否与可疑新型冠状病毒感染者有接触？

是

否

近14天内是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？

是

否

近14天内是否曾参加聚会？

是

否

近14天内是否有发热或咳嗽、乏力等不适症状？

是

否

近14天最高体温是多少度？

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现在体温（腋温）是多少度？

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