风湿病患者的新型冠状病毒肺炎调查

 2019新型冠状病毒肺炎具有高度传染性,该病作为急性呼吸道传染病已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并且按甲类传染病管理。希望您能抽出宝贵的2分钟,完成以下问卷,帮助控制疫情,并更有效的控制自身风湿病。
您的姓名
    ____________
您的性别是?
您的年龄
    ____________
您的手机号
    ____________
您就诊的医院
    ____________
您的主诊医生
    ____________
您是否新冠肺炎患者?
您是否为重症患者?
您是否新冠肺炎疑似患者?
您是否密切接触新冠肺炎患者?
您所患风湿性疾病
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
干燥综合征
系统性硬化病
皮肌炎/多发性肌炎
抗磷脂综合征
血管炎
脊柱关节病
强直性脊柱炎
痛风
骨关节炎
其他
您所使用的风湿病用药
糖皮质激素
羟氯喹
来氟米特
沙利度胺
妥珠单抗
托法替布
巴瑞替尼
肿瘤坏死因子拮抗剂
其他

12题 | 被引用1次

使用此模板创建