定西市安定区葛家岔幼儿园2020年春季新生预报名登记

此登记表只针对2020年春季报名的新生，已就读于葛家岔幼儿园的幼儿无须填写！

幼儿姓名

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性别

男

女

出生日期

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预报名年级

小班

中班

大班

之前就读幼儿园名称

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监护人姓名

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监护人与幼儿的关系

父亲

母亲

祖父母或外祖父母

兄弟姐妹

其他

联系电话（务必如实填写）

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幼儿是否被医院确诊为新型肺炎病例（含疑似病例）

是

否

幼儿是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史

是

否

幼儿假期是否有外出经历

是

否

假期外出地点（无外出则无须填写；如有外出，请按此格式填写“XX年XX月XX日外出至XX地，XX年XX月XX日归来”）

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幼儿当前身体状况

发热（≥37.3度）

咳嗽

乏力

呼吸困难

其他不适症状

无任何不适

声明

本人承诺以上所填信息真实有效，如有隐瞒，承担一切后果！

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