人员健康服务登记表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

身份证号码

____________

在穗地址

____________

联系方式

____________

职业

____________

来穗时间（年月日）

____________

来穗第几天

____________

湖北省工作单位或生活地点

____________

来穗车次/航班

____________

是否去过华南海鲜城等农贸市场

____________

是否食用接触野生动物

____________

体温

____________

有无乏力、干咳等不适症状

____________

房号（居住/办公）

____________

16题 | 被引用0次

使用此模板创建