感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
请填写第一个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名 ____________
与本人的关系 ____________
年龄 ____________
工作（学习）单位 ____________
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触 ____________
离卫方式及时间 ____________
离卫到达地（详细地址） ____________
返卫方式及时间 ____________
目前身体状况 ____________
请填写第二个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名 ____________
与本人的关系 ____________
年龄 ____________
工作（学习）单位 ____________
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触 ____________
离卫方式及时间 ____________
离卫到达地（详细地址） ____________
返卫方式及时间 ____________
目前身体状况 ____________
请填写第三个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名 ____________
与本人的关系 ____________
年龄 ____________
工作（学习）单位 ____________
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触 ____________
离卫方式及时间 ____________
离卫到达地（详细地址） ____________
返卫方式及时间 ____________
目前身体状况 ____________
请填写第四个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名 ____________
与本人的关系 ____________
年龄 ____________
工作（学习）单位 ____________
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触 ____________
离卫方式及时间 ____________
离卫到达地（详细地址） ____________
返卫方式及时间 ____________
目前身体状况 ____________
请填写第五个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名 ____________
与本人的关系 ____________
年龄 ____________
工作（学习）单位 ____________
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触 ____________
离卫方式及时间 ____________
离卫到达地（详细地址） ____________
返卫方式及时间 ____________
目前身体状况 ____________