隔离期间同房间内隔离人员是否有干咳、乏力、呼吸困难等症状？
近20天接触的亲友或同住其他人所居住的小区或村里是否是否有确诊病例或疑似病例（如有，请填写具体情况）
近20天接触的亲友或同住其他人是否有发热、干咳、乏力、胸闷、呼吸困难等症状？
近20天接触的亲友或同住其他人是否近距离接触过已确诊为“新型肺炎”病例或疑似“新型肺炎”病例人员？
近20天接触的亲友或同住其他人是否前往过疫情严重地区？（疫情严重地区指湖北省、浙江温州、湖南岳阳、邵阳、娄底；江西南昌、九江、上饶；河南南阳、信阳、驻马店市；安徽阜阳，下同）
近20天接触的亲友或同住其他人是否途径疫情严重地区或与这些地方中途上车人员同车厢？
近20天接触的亲友或同住其他人是否参加过有疫情严重地区旅行记录的人一起参加的会议、培训、聚餐、聚会？
近20天接触的亲友或同住其他人是否因其他疾病去医院就诊史？
请详细填写您近20天的行程。（表格不够请点击继续填写，直至20天行程填写完毕）
| 天数 | 日期 | 是否外出 | 外出目的地（含经过地） | 主要活动事宜 | 出行方式 | 行程 |
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本人承诺以上填写信息全部真实，如有不实之处，本人愿意承担全部责任！