五沙热电外来人员进厂申报登记

姓名

联系电话

性别

日期

时间

请填写你的单位名称和我厂接待部门及人员信息

籍贯

你本人及家人最近1个月内是否前往或途经过湖北、浙江温州？

你本人及家人最近1 个月内是否与湖北或浙江温州相关人员有近距离接触？

你本人及家人目前的身体状态？

如有旅行、居住或接触湖北、浙江温州的是否已经满足隔离时间（14天）？

体温检测是多少？

你是否了解及自觉做好防控新型冠状肺炎的行动？

本人承诺以上信息真实，无隐瞒无谎报。