助理行踪问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

您来自哪个部门？

____________

您的姓名？

____________

您来自哪个省份？哪座城市？

____________

您是否已经回到太原？

____________

您回太原时所乘坐的交通工具

火车/高铁

大巴

私家车

飞机

您何时回的太原？

____________

您是否已自行隔离够14天？

是

否

您是否接触过疫情人员？

是

否

您是否能提供医院体检报告？

是

否

9题 | 被引用1次

模板修改

使用此模板创建