XXX项目人员信息采集表

请申请复（开）工工地的每位需要进场或已经进场的人员（所有参建单位），如实填写以下信息，谢谢配合！

选择信息采集日期（填写表格日期）

日期 ____________

工地名称

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单位名称

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人员姓名

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身份证号

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手机号码

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户籍地址

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居住地所在派出所

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在沪居住地址

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在工地复（开）工之前，您是否离开过上海？（单选）

离开过

没离开过

那么您目前是否已经回到上海？（单选）

已经回到上海

还未回到上海

请问您是从何处返回上海？

省份

城市

区/县

请告知您返回上海的具体日期

日期 ____________

请问您返回上海的交通方式是？（可多选）

自驾

搭亲戚朋友车

长途汽车

高铁/火车

飞机

轮船

请告知您返沪所搭乘交通工具的班次号或车牌号

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您目前是否已经进场？（单选）

是

否

您具体进场的日期为？如仍未进场，请填写预计进场日期

日期 ____________

您是否有重点地区人员接触经历？（单选）

有

没有

您目前是否有以下症状？（可多选）

发烧

咳嗽

四肢乏力

腹泻

胸闷

呼吸困难

以上均无

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