入境人员疫情防控登记

请对每位入境乘客，询问并做好以下信息登记，勿出现遗漏或错误填报。

入境日期

日期 ____________

乘客具体信息

姓名 ____________

年龄 ____________

护照号码 ____________

来自何处 ____________

乘客国籍

中国籍

外国籍（请在文本框具体填写国籍内容）

乘客来华的主要目的是？（单选）

旅游度假

返回工作地

回家

差旅公干

其他（请注明）

乘客入境后居住场所

返回自己家中

居住在亲友家中

酒店入住

乘客过去14天内是否曾停留或经过重点区域？（单选）

是

否

乘客过去14天内是否接触过确诊病例？（单选）

是

否

乘客目前是否有以下症状？（可多选）

发热

咳嗽

胸闷

呼吸困难

腹泻

四肢乏力

以上均无

8题 | 被引用1271次

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