项目施工人员进场预登记

本表全部内容都为必填项，请根据实际情况如实填写。

姓名

____________

性别

男

女

身份证号码

____________

年龄

____________

籍贯（具体到市）

____________

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

本人手机号码

____________

紧急联系人姓名、关系及手机号码

姓名	关系	手机号码
____________	____________	____________
____________	____________	____________

单位/班组

选项1

选项2

岗位类别

管理人员

务工人员

返岗出发地

省份

城市

区/县

详细地址

离开出发地时间

日期 ____________

回程方式（回汕）

飞机

动车

火车

大巴

自驾

未离开汕头

回程班次（填写飞机航班号、火车动车大巴班次、自驾车停留地点，未离开汕头请填写无）

____________

到达汕头时间（未离开汕头请填1月1日）

日期 ____________

是否湖北籍

是

否

14天内是否去过/途经湖北

是

否

是，且长时间停留

有无接触过疫情人员

有

无

目前健康状况

正常，体温在37.3°（含37.3°）以下

体温正常，但有干咳感冒等症状

异常，体温在37.3°以上，有乏力、干咳、呼吸困难等症状

同行家属姓名、关系、现住址、手机号码（若无请填无）

姓名	关系	现住址（详细地址）	手机号码
____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________

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