玉阁村湖北省内返乡返岗人员信息登记

请认真填写以下信息！

姓名

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来麻城日期

日期 ____________

手机

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来麻城前的地址（必须写到镇）

省份

城市

区/县

详细地址

身份证号

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目前居住湾

赵家湾

梅家墩湾

三汪家湾

五汪家湾

中间湾

段家河湾

李德益湾

细杨家湾（何鲁家湾）

周杨冲湾

朱冲湾

胡家田铺湾

土门新湾

江家岗湾

姜家湾

胡子仁湾

毛家河湾

何达湾

汪四窑湾

周德湾

新农村

周桂湾

返岗公司名称（全称）没有公司的就填无

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拟返回地址（必须填到镇或区一级）

省份

城市

区/县

详细地址

目前身体状况

健康

咳嗽

发烧

乏力

腹泻

预计返回时间

日期 ____________

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