里水胜利幼儿园秋季新生预报名登记

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填表时间：

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宝贝姓名：

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宝贝出生年月日：

日期 ____________

宝贝性别：

男

女

宝贝身份证号码：

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宝贝籍贯（省市区）：

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宝贝户口所在地（省市区）：

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宝贝里水居住地址（请详细填写）：

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宝贝健康状况：

健康

良好

一般或较弱

残疾

残疾幼儿类别（多选题）：

视力

听力

语言

肢体

智力

其他

父母姓名、联系电话及身份证号码：

父亲姓名： ____________

父亲联系电话： ____________

父亲身份证号码： ____________

母亲姓名： ____________

母亲联系电话： ____________

母亲身份证号码： ____________

幼儿接种情况：

按时接种

未按时接种

12题 | 被引用12次

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